祈願のお申し込み

下記の祈願お申込みフォームに必要事項を入力して【確認画面へ】ボタンを押して下さい。
＊ のついている項目は必ずご記入下さい。

申込者情報
お名前＊ 姓：
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ふりがな＊ せい：
めい：
ご住所＊ 郵便番号： -

※郵便番号を半角数字で入力すると、自動で該当住所が表示されます

住所：

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ご住所
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ハイフン（―）なし
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受ける方＊
祈願を受ける方の情報
お名前＊　姓： 　名：
ふりがな＊　せい： 　めい：
ご住所＊　
ご住所ふりがな＊　
性別＊　
年齢＊　 歳
祈願について
祈願内容＊ 希望される祈願名をお選びください。複数の祈願を同時にお申込みいただけます。
祈願名をチェックした後、祈願料をお選びください。
※家内安全祈願・商売繁盛祈願は３万円・５万円からお選びください。


病名・病状・ステージ・手術の有無をご入力ください。
病状は臓器等左右あるものは左右のどちら側か、また臓器の中のどの位置かもわかればご入力ください。
1つの臓器の癌封じについて1願となります。
複数の癌封じ祈願をご希望の場合はお電話にてお問い合わせください。（電話：045-848-3311）
【例】病名：肺がん　病状：右側上部にある　ステージ：3　手術日：2026年10月1日

手術日

病名・病状・手術の有無をご入力ください。
病状は臓器等左右あるものは左右のどちら側か、また臓器の中のどの位置かもわかればご入力ください。
【例】病名：卵巣脳腫　病状：左側　手術日：2026年10月1日

手術日

病名・病状・手術の有無をご入力ください。
病状は左右あるものは左右のどちら側か、また負傷されている箇所もご入力ください。
【例】病名：左腕骨折　病状：ひじから手首にかけてギブスにて固定治療中　手術日：なし

手術日

該当するご縁の区分を1つお選びください。

受験される試験の種類を1つお選びください。「資格試験受験」「その他」を選んだ場合は、内容もご記入ください。



出産予定日をご入力ください。

出産予定日：

希望業種をご入力ください。

希望業種： 　（特になしでも構いません。）

希望業種をご入力ください。

希望業種： 　（特になしでも構いません。）

該当する厄年の区分を1つお選びください。

会社名・店名と業種をご入力ください。

会社名・店名：
業種：



入力内容にご不明な点があります場合、または上記以外の祈願をご希望の場合は、お手数ですが下記までお電話にてお問合せください。
【連絡先】 佛願寺（ぶつがんじ）横浜本山
TEL：045-848-3311

その他
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