嬰児様の供養のお申し込み

下記の供養お申込みフォームに必要事項を入力して【確認画面へ】ボタンを押して下さい。
＊ のついている項目は必ずご記入下さい。

申込者情報
お名前＊ 姓：
名：
ふりがな＊ せい：
めい：
ご住所＊ 郵便番号： -

※郵便番号を入力すると、自動で該当住所が表示されます

住所：

ビル／マンション名・部屋番号：

ご住所ふりがな＊
連絡先
携帯電話番号＊

ハイフン（―）なし
性別＊
メールアドレス＊
年齢＊
歳
供養される嬰児様＊ 一回につき、三名までお申込みいただけます。 四名以上のお申し込みを希望される場合は、備考欄にご記入ください。
①嬰児様の供養のお申込み
供養される方のお名前＊
　姓： 　名：
供養される方のふりがな＊
　せい： 　めい：
供養される方の命日＊

※正確にわかる場合、ご記入ください
供養の種類＊　
②嬰児様の供養のお申込み
供養される方のお名前＊
　姓： 　名：
供養される方のふりがな＊
　せい： 　めい：
供養される方命日＊
　

※正確にわかる場合、ご記入ください
供養の種類＊　
③嬰児様の供養のお申込み
供養される方のお名前＊
　姓： 　名：
供養される方のふりがな＊
　せい： 　めい：
供養される方の命日＊
　

※正確にわかる場合、ご記入ください
供養の種類＊　
供養料
御守と線香の
郵送＊		 希望の方には、散華（御守）と線香を郵送致します。（送料無料）
郵送を希望される方は、差出人を佛願寺又は個人名（柳田）にするかご指定ください。

納入方法＊

◎振込手数料は、ご負担くださいますようお願い申し上げます。
当ホームページを
知ったきっかけ

備考
プライバシー
ポリシー＊		 　プライバシーポリシーを読む